Serial Number

ชื่อผู้ชับขี่ (เด็ก) || Young Pilot Name

นามสกุลผู้ชับขี่ (เด็ก) || Young Pilot Name

ชื่อเล่น || Nickname

วันเกิด (วัน/เดือน/ปี คริสตศักราช) || Date of Birth (DD/MM/YYYY)

อายุ (เมื่อเริ่มขับขี่) || How old was your young pilot when they first got their Cruzee?

เพศ || Pilot Gender

ชาย

หญิง

ชื่อ (ผู้ปกครอง) || Parent's Name

นามสกุล (ผู้ปกครอง) || Parent's Surname

เบอร์ติดต่อ || Mobile
เบอร์ติดต่อ ให้ใส่เบอร์ติดกันโดยไม่ต้องมี ขีด หรือ เว้นวรรค

อีเมล์ของคุณ || E-Mail

Facebook Name

Line ID

ร้านค้าตัวแทน || Shop Name

ผู้แนะนำ (ถ้ามี) || Counselor Name

กรุณาอัพโหลดรูปถ่ายใบเสร็จ

กรุณาอัพโหลดรูปถ่าย Serial Number

กรุณาอัพโหลดรูปถ่ายรถคู่กับเด็ก